様式第35号(第28条関係)
特定子ども・子育て支援提供証明書
【　　　　年　　月分】
　認定保護者	フリガナ	　	認定子どもとの続柄	　	　認定子ども	フリガナ	　	法第30条の4の認定種別	
	氏名	　	　			氏名	　	□	第1号	□	第2号	□	第3号	

(以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日(提供日数)」、「提供時間帯」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能)
特定子ども・子育て支援の内容
注)□にレを記入	提供した日(提供日数　※1)	提供時間帯　※2	費用　※3	
□	幼児教育(認定こども園・幼稚園・特別支援学校)	日	　～	日	　	：　　～　　：	円	
□	認可外保育施設	日	　～	日	　	：　　～　　：	円	
□	預かり保育事業	日	　～	日	(　　　　日　)	：　　～　　：	円	
□	一時預かり事業	日	　～	日	　	：　　～　　：	円	
□	病児保育事業	日	　～	日	　	：　　～　　：	円	
※1　提供日数は、預かり保育事業のみ記載。　※2　提供時間帯は、標準的な利用時間帯の記入でも可。　※3　費用は特定子ども・子育て支援利用料の額を記入。

　上記のとおり認定子どもに対し、特定子ども・子育て支援を提供したことを証明します。	設置者名称	　	
年　　　月　　　日　　　	主たる事務所の所在地	　	
	代表者職氏名	　	
	　　施設・事業所の名称