様式第37号(第29条関係)
請求日　　　　年　　月　　日
長与町長　様
子育てのための施設等利用費請求書(法定代理受領用)【認可外保育施設等】
※認可外保育施設等が施設等利用給付認定保護者に代わって施設等利用費を代理受領する場合
【　　　　　年　　　月分】

　　私(請求者)は、特定子ども・子育て支援提供者として、子ども・子育て支援法第30条の11第3項の規定に基づき、長与町に居住している施設等利用給付認定保護者に代わり、施設等利用費を下記のとおり申請します。
　　なお、施設等利用費の審査及び支払いにあたり、次の事項に同意します。
　　1．実際の利用状況等について長与町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　2．利用料の請求・支払い状況を長与町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　3．長与町の要請・質問等に対応すること。

1．特定子ども・子育て支援提供者(請求者)
フリガナ	　	請求者の所属団体	　	
特定子ども・子育て支援提供者氏名
(請求者)	　	請求者の役職等	　	
		請求者の連絡先	　	
本件責任者の所属・氏名及び連絡先	　	本件担当者の所属・氏名及び連絡先	　	
※押印を省略する場合は、本件責任者及び担当者の氏名及び連絡先を記載してください。
2．特定子ども・子育て支援施設・事業所
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
施設・事業所名	　			
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
施設・事業所の運営団体名	　			
3．施設等利用費請求金額
請求する年月分	年　　　月分	請求金額	円	
4．施設等利用費請求金額の内訳
　別紙「施設等利用費請求金額内訳書(第38号様式)」のとおり
5．振込先(※1)
金融機関名	預金種目	□　普通　　□　当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店　
出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)	　	
※1　請求者と口座名義が異なる振込先を指定する場合は、本市指定の委任状を提出してください。