様式第2号(第2条関係)

一般公共海岸区域内制限行為許可申請書

年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり海岸法第37条の5の規定による許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　1　海岸の名称

　2　行為の目的

　3　行為の場所

　4　行為の内容

　5　行為実施の方法

　6　行為実施の期間

　7　添付図書
　　(1)　位置図　(2)　地況図　(3)　実測図　(4)　公図　(5)　方法書
　　(6)　設計書、構造計算書、載荷重量計算書及び構造図(工作物を設置する場合)
　　(7)　利害関係人の承諾書

備考
 　　申請者が法人である場合においては、申請者の氏名欄には、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。