様式第5号(第6条関係)

一般公共海岸区域内占用許可事項変更(廃止)届

年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で許可を受けた内容について、下記のとおり変更(廃止)したいので、長与町一般公共海岸占用料及び土石採取料徴収等条例第3条の規定により届け出ます。

記

変更(廃止)事項	(新)

(旧)	
変更(廃止)理由	　	
添付書類	許可書の写し	

備考
 　　申請者が法人である場合においては、申請者の氏名欄には、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。