様式第6号(第6条関係)

一般公共海岸区域原状回復届

年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で許可を受けた行為については、　　年　　月　　日付けでその効力が(行為を)消失(廃止)し、原状に回復したので、長与町一般公共海岸占用料及び土石採取料徴収等条例第5条第2項の規定により届け出ます。

備考
 　　申請者が法人である場合においては、申請者の氏名欄には、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。