様式第３号（第５条関係）

保育所退所届
年　　月　　日　

　長与町長　様

住　所　　　　　
保護者　　　　　
氏　名　　　　　

　保育所退所届につきまして、下記理由により提出いたします。

記

保育所名	保育所(園)　　　　　　　　　　※【　　　】内は記入不要	
児童名	　	年　　月　　日生【　　　】	
児童名	　	年　　月　　日生【　　　】	
児童名	　	年　　月　　日生【　　　】	
保育所退所年月日	　　　　　　年　　月　　日(　　月　　日まで)	
退所の理由	１　他の市町村に転出のため。

２　母親が仕事をやめたため保育ができるようになった。

３　家族で児童の保育が可能になった。

４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）