様式第２号（規則第１１条関係）
　　年　　月　　日
（任命権者）　様
再就職者から依頼等を受けた場合の届出

地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第３８条の２第７項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

（ふりがな）

氏名	生年月日（年齢)

年　　月　　日生（　　歳）	
所属	職	
連絡先（電話）	
１　届出者

２　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
（ふりがな）

氏名	要求又は依頼が行われた日時
年　　　　月　　　 日　　　 時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	営利企業等における再就職者の地位（役職等）	
離職時の所属	離職時の職	

３　要求又は依頼の内容