様式第１号（第２条関係）
　　年　　月　　日
長与町長　様

申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等認可申請書

　このたび家庭的保育事業等を運営したいので、児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の種類

　　□家庭的保育事業　　　

□小規模保育事業（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　）

　　□事業所内保育事業（　□保育所型　□小規模型　）

　　　□居宅訪問型保育事業

２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地

４　事業開始の予定年月日

　　　　　　　年　　　月　　　日

年　　　月　　　日
(1)事業所の名称	（フリガナ）	
		
(2)事業所の
　　　 所在地	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX
メールアドレス	
(3)設置者名等	（フリガナ）	
		
	法人種別（　　　　　　　　　　）法人所轄庁（　　　　　　　　　）	
(4)主たる事務所
　 の所在地又は
　 設置者住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX
メールアドレス	
(5)代表者	（フリガナ）	
	（氏名）	（職名）	
	生年月日	　　年　　　月　　日
（満　　　　歳）	代表就任
年月日	　　年　　　月　　日	
	住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
(6)事業所管理者	（フリガナ）	
	（氏名）	（職名）	
	生年月日	　　年　　　月　　日
（満　　　　歳）	管理者就任
年月日(※)	　　年　　　月　　日	
	住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
※　申請日現在、認可保育施設等を運営されており、その施設を当該家庭的保育事業等として申請されている場合は、その管理者就任年月日を記入すること。

(7)系列施設	　有（施設数　　か所[　直営　・　FC　]うち県内　　か所）・　無	
	種類	施設名称	所在地	開設年月日	
				年　　月　　日	
					
				年　　月　　日	
					
(8)
連

携

施

設	フリガナ		
	名称		
	住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
	施設の種類	□認定こども園　（　□幼保連携型　□幼稚園型　□保育所型　）
□認可幼稚園　　　　□認可保育所	
	法人種別	□同一法人もしくは系列法人　　　　□その他	
	連携内容	□乳幼児卒園後の受入れ　　　　　□相談や助言による支援
□合同保育に関する支援　　　　　□代替保育の提供
□食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等による支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　□行事への参加に関する支援
□その他（　　　　　　　　　）	
		（具体的連携内容）

（卒園後、連携施設からの保育状況等に関する照会への対応方法）

	
	距離	施設からの距離　　　　　ｍ（　徒歩　・　車等　　　　　分）	

(９)
定
員	事業所内保育事業においては、地域枠の定員	３号認定	計	合計	
		０歳児	１・２歳児			人	
			１歳児	２歳児	計			
		人	人	人	人	人		
		２号認定	計		
		３歳児	４・５歳児				
			４歳児	５歳児	計			
		人	人	人	人	人		
	事業所内保育事業における従業員枠の定員	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	合計	
		人	人	人	人	人	人	人	
(10)開所時間	通常開所時間	時間外開所時間	一時預かり	備考	
			□有　□無		
	平日	:　　～　　：　　　	:　　～　　：	:　　～　　：		
	土曜日	:　　～　　：	:　　～　　：	:　　～　　：		
	日・祝日	:　　～　　：	:　　～　　：	:　　～　　：		
(11)休園日		
(12)実費徴収	□有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・□無	
(13)上乗せ徴収	□有（費目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・□無
　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　（金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

(14)
施
設
・
設
備	室名	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	合計	
	室数
面積	室
㎡	室
㎡	室
㎡	室
㎡	室

㎡	
	室名	幼児用便所	職員用便所	調理室	その他		
	室数
面積	室
㎡
大　　　器
小　　　器	室
㎡
大　　　器
小　　　器	室
㎡	室
㎡		
	乳幼児用
沐浴設備	□有　　　　　□無	
	幼児用
手洗設備	□有　　　　　□無	
	その他		
	乳児室の
区画	□有（□専用室　　□棚　　□その他（　　　　　　））　□無	
	床の材質等	□フローリング　　□畳　　□その他（　　　　　　　）	
	建物の構造	□鉄筋コンクリート　□鉄骨造
□れん瓦造　　　　　□木造
□その他（　　　　　　　　　）	　　　階建ての　　　　階	
	建築年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※面積は壁の内側の用途に供する部分（実面積）を記載すること。	
(15)
屋
外
遊
戯
場	場所	□敷地内（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□隣接地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□公園　（　　　　　　　　　　公園、施設から　　　　　　ｍ）
□連携施設
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	面積	　　　　　　　　　　㎡	

(16)職員の配置について
職名	氏名	保育士
資格の
有無	常勤
非常勤
の別	勤続年数	専任・兼任	備考	
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
		有・無	常・非	　年　　月	専任・兼任		
※1　非常勤の場合は備考欄に１日の勤務時間及び１ヶ月の勤務日数を記すこと。
(例：○時間、○日)
　2　家庭的保育者及び家庭的保育補助者は、修了した研修名、実施機関、修了年月日を備考欄に記入すること。
　3　小規模保育事業Ｂ型又は事業所内保育事業小規模型における保育士でない保育従事者は、修了した研修名、実施機関、修了年月日を備考欄に記入すること。
　4　調理員のうち、少なくとも１人は栄養士又は調理師の資格を有する者とするよう努めること。
　5　保育従事者は専任の者とすること。

(17)嘱託医
フリガナ		
医療機関名		
所在地	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
提携内容		

(18)給食・調理等（提供体制）
□事業所内調理（自園調理）	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	責任者氏名等	（職名）　　　　　　　　（氏名）	
□委託による
事業所内調理	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	委託先名称		
	委託先住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	
□外部搬入	搬入施設	□連携施設（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□関連小規模保育事業等（　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	搬入施設住所	〒　　　―　　　　

TEL　　　　　　　　　　　　FAX	

添付を求める書類　※複写の書類については原本証明を行うこと。

○法人等の申請者関係
・代表者、役員及び管理者の履歴書
・申請者の定款、寄付行為、登記事項証明書の写し
・法人の場合、役員会議事録（家庭的保育事業等の設置に関する内容）
・納税証明書
（法人町県民税、法人税、法人事業税、固定資産税、消費税及び地方消費税）

○連携施設
・連携施設との協定書・同意書等（連携内容を記載していること）
・連携施設との位置関係図

○施設関係
・登記簿履歴事項全部証明書（屋外遊戯場含む）
・賃貸借契約書（屋外遊戯場含む）
・施設の平面図（各室の面積の記載があるもの）及び屋外遊戯場の求積図面等
・建物外観及び乳児室、保育室、調理設備等の内観写真（屋外遊戯場含む）
・付近見取り図
・用途変更の確認済証（１００㎡超える場合）
・建物の検査済証
・耐震診断結果の写し、耐震化工事の仕様書の写し等、耐震性があることを証明する書類
（昭和５６年６月以降に建築確認を受けた建物でない場合）

○財産関係
・収支予算書等（事業開始後２か年の見込み）
・決算書（直近３年分必要）
（賃借対照表、損益計算書、キャッシュフロー計算書、残高証明書、財産目録等）

○食事関係
・委託による調理で食事を提供する場合は、委託先との契約書等
・外部搬入により食事を提供する場合は、搬入施設との契約書等

○職員関係
・管理者・職員の履歴書、健康診断書、資格証等(※)
・管理者においては、児童福祉施設勤務証明書
・家庭的保育者及び家庭的保育補助者においては、修了した研修の認定証もしくは修了証
・嘱託医との契約書、同意書等
・配置職員ローテーション表
・研修計画書等
・就業規則、給与規程、経理規程、安全衛生規程等

※保育士登録証・幼稚園教諭免許状・栄養士免許証・調理師免許証・看護師免許証・
　保健師免許証・傷病者の応急手当等に関する講習修了証・小規模保育事業Ｂ型及び
　事業所内保育事業小規模型における保育士でない保育従事者の研修修了証の写し・
　家庭的保育者の研修修了証（認定証）の写し・家庭的保育補助者の研修修了証の写し

○その他
・保育計画（保育の内容及びその特徴、延長保育等に関する実施内容）
・１日の保育スケジュール
・緊急時等における対応マニュアル
・消防計画及び防火管理者専任届出書の写し
・非常災害対策に関する指針
・連携機関との緊急連絡網
・加入している保険証書の写し
・事故発生・再発防止等に関する指針
・苦情解決に係る体制整備
・重要事項に関する規程
　①事業の目的及び運営の方針
　②提供する保育の内容
　③職員の職種、員数及び職務の内容
　④保育の提供を行う日及び時間並びに提供を行わない日
　⑤保護者から受領する費用の種類、支払を求める理由及びその額
　⑥乳児、幼児の区分ごとの利用定員
　⑦事業利用の開始、終了に関する事項及び利用にあたっての留意事項
　⑧緊急時等における対応方法
　⑨非常災害対策
　⑩虐待の防止のための措置に関する事項
　⑪その他事業の運営に関する重要事項