様式第４号（第６条関係）
　　年　　　月　　　日

長与町長　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等変更届

　　児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により認可を受けた下記家庭的保育事業等の認可事項の変更について、関係書類を添えて届け出ます。

記

事業所の名称		

事業の種類	□家庭的保育事業　　□小規模保育事業（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□事業所内保育事業（□保育所型　□小規模型）
□居宅訪問型保育事業	
事業所の所在地		
変更事項及び内容		
変更理由		
変更日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	

家庭的保育事業等認可事項変更調書
（変更のあった箇所のみ記入すること）

1　敷地、建物の面積及び構造
区分	変更後	変更前	
住所			
敷地面積	㎡　　　	㎡　　　	
建物等	建築面積	　　　　　　　　　㎡　　　	　　　　　　　　　㎡　　　	
	延床面積	　　　　　　　　　㎡　　　	　　　　　　　　　㎡　　　	
	屋外遊戯場	　　　　　　　　　㎡　　　	　　　　　　　　　㎡　　　	
	建物構造			
　　※建物構造の変更については、木造、鉄筋コンクリート造等記載すること。

2　建物の規模
区分	変更後	変更前	
	室数	面積	室数	面積	
乳児室		㎡　　　		㎡　　　	
ほふく室		㎡　　　		㎡　　　	
保育室		㎡　　　		㎡　　　	
遊戯室		㎡　　　		㎡　　　	
幼児用便所		㎡　　　		㎡　　　	
職員用便所		㎡　　　		㎡　　　	
調理室		㎡　　　		㎡　　　	
その他		㎡　　　		㎡　　　	
合計	㎡　　　	㎡　　　	

便所	幼児用（大　　　　　小　　　　）
職員用（大　　　　　小　　　　）
乳児用（　　　　　　　　　か所）	幼児用（大　　　　　小　　　　）
職員用（大　　　　　小　　　　）
乳児用（　　　　　　　　　か所）	

※平面図、建物配置図及び求積図を添付すること。
※敷地及び建物についての所有権、地上権等の登記簿謄本または賃貸借契約書を添付すること。

3　経営の責任者、管理者の変更
　　氏名、生年月日、資格、過去の経歴、給料月額（本俸、手当）について、変更前と後に区分して適宜記載すること。

4　定員の状況
区分	変更後	変更前	
０歳児	人	人　　　	
１歳児	人　　　　　　　　　	人　　　	
２歳児	人　　　	人　　　	
（３号小計）	人　　　	人　　　	
３歳児	人　　　	人　　　	
４歳児	人　　　	人　　　	
５歳児	人　　　	人　　　	
（２号小計）	人　　　	人　　　	
合計	人　　　	人　　　	
※利用定員を減少する場合には、その理由を添付すること。

5　事務所の所在地の変更
区分	変更後	変更前	
所在地	〒

	〒

	
連絡先	ＴＥＬ
ＦＡＸ	ＴＥＬ
ＦＡＸ	

6　経費及び財源内訳（建物その他設備の規模及び構造の変更の場合）

7　定款、登記事項の変更
　　変更前及び変更後の定款、登記事項証明書を添付すること。

8　運営規程の変更
　　変更前及び変更後の運営規程を添付すること。

9　役員の変更
　　変更前及び変更後の役員名簿、変更後の履歴書を添付すること。

10　連携施設
区分	変更後	変更前	
フリガナ			
名称			
施設の種類	□幼稚園
□保育所
□認定こども園
□幼保連携型認定こども園	□幼稚園
□保育所
□認定こども園
□幼保連携型認定こども園	
所在地	〒　　　―　　　　

	〒　　　―　　　　

連絡先	ＴＥＬ
ＦＡＸ	ＴＥＬ
ＦＡＸ	
連携内容	□食事の提供に関する支援
□嘱託医による健康診断等の支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□合同保育に関する支援
□相談や助言による支援
□行事への参加に関する支援
□代替保育の提供
□乳幼児卒園後の受入れ
□その他（　　　　　　　　　　　　）	□食事の提供に関する支援
□嘱託医による健康診断等の支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□合同保育に関する支援
□相談や助言による支援
□行事への参加に関する支援
□代替保育の提供
□乳幼児卒園後の受入れ
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
距離	　　　　　ｍ（徒歩　　　　　分）	　　　　　ｍ（徒歩　　　　　分）	
※連携施設との位置関係がわかる位置図を添付すること。
※変更後の連携施設との協定書・同意書等を添付すること。

11　その他添付書類
　　　定款、理事会議事録（当該申請に係る部分）写し、借入金の状況及び償還計画表、収支予算書（本部及び施設会計）
　※社会福祉法人以外の設置者にあっては、定款、理事会議事録は当該法人の規約等及び役員会議事録等とし、本部及び施設会計の収支予算書は、家庭的保育事業等の経営に係る収支予算書とする。なお、法人以外が設置する場合であっても、これに準じ作成すること。