様式第５号（第７条関係）
　　年　　　月　　　日

長与町長　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等廃止（休止）承認申請書

　下記事業を廃止（休止）したいので、児童福祉法第３４条の１５第７項の規定に基づき、
関係書類を添えて申請します。

記

事業所の名称		

事業の種類	□家庭的保育事業　　□小規模保育事業（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□事業所内保育事業（□保育所型　□小規模型）
□居宅訪問型保育事業	
事業所の所在地		

理由	

現に保育を受けている児童に対する措置		
廃止期日
又は
休止予定期間		

財産の処分
（廃止の場合）	

家庭的保育事業等廃止（休止）承認申請調書
1　入所させている児童の処置
氏名	生年月日	住所	入所
年月日	休止(廃止)後
の処置	備考	
	　・　　・		　・　　・			
	　・　　・		　・　　・			
	　・　　・		　・　　・			
	　・　　・		　・　　・			
	　・　　・		　・　　・			

2　財産の処分（廃止の場合のみ）
（1）土地、建物
区分	面積	位置	所有者	使用期間
（借用している場合）	処分方法	
土地	㎡					
建物	㎡					

（2）設備
品名	規格	数量	取得価格	設置
年月日	所有区分	処分方法	
			円	　・　・			
			円	　・　・			
※現存しているものについて記載すること。

（3）残金の処分方法

（4）国あるいは県単独補助事業等により整備した家庭的保育事業等について
ア　補助団体名	イ　補助年度	
		
ウ　財源内訳（単位：円）	
①国庫補助	②県補助	③一般財源
（自己資金）	④借入金	⑤その他	合計	
						
4　職員の処遇（廃止の場合のみ）
職名	氏名	生年月日	資格の
有無	給与	退職金額	処遇	
				年額	諸手当			
		　・　・	有 ・ 無					
		　・　・	有 ・ 無					
		　・　・	有 ・ 無					
		　・　・	有 ・ 無					
		　・　・	有 ・ 無					
※休止の場合も休止予定期間中の職員の処遇について、これに準じて記載すること。

5　添付書類（複写の書類については、原本証明を行うこと。）

　①各月入所委託児童数、地域型保育給付費交付額について過去１年間の実績
　②図面（配置図及び各階平面図等）
　③建物、敷地の所有権保存登記簿謄本（写し）
　④賃借の場合は賃貸借（使用貸借）契約書（写し）
　⑤保護者会の同意書
　⑥社会福祉法人立の場合は、定款、登記簿謄本（写し）、廃止を決定した理事会議事録（写し）
　　就業規則及び給与規程、直近の決算書（収支計算書及び貸借対照表）
　
※休止の場合は、⑤及び⑥のうち休止を決定した理事会議事録の写し）