様式第1号（第7条関係）
年　　　月　　　日　
長与町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
犯罪被害者との続柄（　　　　）　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

遺族見舞金支給申請書

　長与町犯罪被害者等支援条例施行規則第7条第1項の規定により、関係書類を添えて遺族見舞金の支給を申請します。

支給申請金額	　　　　　　　　　　円	
犯罪被害が発生した日時	　　　年　　　月　　　日　　　　時頃	
犯罪被害が発生した場所		
犯罪被害
により
亡くなら
れた方	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
	犯罪行為を
受けた時の住所		
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
犯罪行為による被害の発生状況		
当該犯罪行為に係る
傷害見舞金の支給の有無	□　有　　　　□　無	
取扱警察署	警察署　	
他の
第１順位
の遺族	氏名	犯罪被害者
との続柄	住所