様式第2号（第7条関係）
遺族見舞金代表受給者選任届

年　　　月　　　日　
長与町長　様

　犯罪被害者　　　　　　　　　　　　に係る遺族見舞金の申請、請求及び受領について、次のとおり代表者を選任したので届け出ます。

区分	氏名	住所	電話番号	
代表者				
他の
第1順位
の遺族