様式第3号（第7条関係）
年　　　月　　　日　
長与町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

誓約書

　私は、長与町犯罪被害者等見舞金支給の申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。また、この申請に関して必要な事項について、長与町が警察署等の関係機関に調査を実施することに同意します。

一、私は、次の各号のいずれにも該当しません。また、本申請に当たり次の各号のいずれのものも関与していません。
　(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）
　(2) 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）
　(3) 前２号と密接な関係を有する者その他町長が認めるもの

二、暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに町に報告するとともに、警察に通報します。

三、本申請に関して、見舞金の受給者が複数人いる場合や、支給決定後に他に見舞金を受け取るべき者が判明した場合等、親族又は遺族間で発生する問題については、私の責任において解決します。

〇暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律
　（定義）
第二条　この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
　二　暴力団　その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。
　六　暴力団員　暴力団の構成員をいう。