様式第4号（第7条関係）
年　　　月　　　日　
長与町長　様

　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

重傷病見舞金支給申請書

　長与町犯罪被害者等支援条例施行規則第７条第２項の規定により、関係書類を添えて重傷病見舞金の支給を申請します。
支給申請金額	円	
犯罪行為を受けた日時	　　　年　　　月　　　日　　　　時頃	
犯罪行為を受けた場所		
犯罪行為による被害の発生状況		
取扱警察署	警察署