様式第2号(第7条関係)
収入申告書
長与町長　様
申告年月日　　　　　年　　月　　日
申告者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり申告します。
1　世帯の状況等について
　	氏名	生年月日	続柄	
申請者	　	明　昭
大　平	年　　月　　日	　	
配偶者	　	明　昭
大　平	年　　月　　日	　	
世帯員	　	明　昭
大　平	年　　月　　日	　	
	　	明　昭
大　平	年　　月　　日	　	

2　申請者の収入の状況について
　(1)　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
所得区分※	生保　低1　低2　一般1　一般2	

　(2)　収入等の状況
　　収入(A)(年収)
区分	種類	金額	
年金等	老齢基礎年金、障害基礎年金、遺族基礎年金
老齢厚生年金、障害厚生年金、遺族厚生年金
老齢共済年金、障害共済年金、遺族共済年金
特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等	円	
手当等	特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当
特別児童扶養手当	円	
その他	(　　　　　　)	円	

(記入上の注意)
　1　※自治体記入欄
　2　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　3　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。

同意書

　長与町地域生活支援事業実施規則第6条に定める費用給付事業を利用するにあたり世帯員の所得の状況について、地方税法に基づく課税台帳等を調査確認されることに同意します。

年　　月　　日　　

　　　住所　　　長与町

　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　配偶者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　世帯員　※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　※利用者が18歳未満の場合のみご記入下さい。