様式第9号(第14条関係)

長与町地域生活支援事業の代理受領に係る申出書

年　　月　　日

長与町長　　　　様
申出者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　長与町地域生活支援事業実施規則第14条第2項の規定により、費用給付事業についての代理受領について申し出ます。
1	事業所の名称	　	
2	事業所の所在地	　	
3	代表者の氏名	　	
4	サービスの種類	　	
5	代理受領の取扱いを受けようとする期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　ただし、期間満了1月前までに特段の意思表示がない場合は、期間満了の日の翌日において、更に1年間順次更新したものとする。