様式第10号(第17条関係)

高額地域生活支援給付費支給申請書
　　長与町長　　　　様

　次のとおり関係書類を添えて高額地域生活支援給付費の支給を申請します。

　　申請年月日　　　　年　　月　　日
フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
申請者氏名	　			
居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	昭和・平成　　年　　月　　日	
サービス利用月の世帯における対象費用の支払合計額	　	申請に係るサービス利用月	　　年　　月分	
サービス利用月の申請者の対象費用の支払合計額	　			
事業名	支払額	
　	円	
　	円	
　	円	
(注)　支払額を証する領収書を添付してください。

　高額地域生活支援給付費等を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼書	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒
電話番号