様式第12号(第19条関係)
長与町地域生活支援事業サービス事業者登録申請書
年　　月　　日
長与町長　　　　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　長与町地域生活支援事業実施規則第19条の規定により、次のとおり地域生活支援サービス事業者の登録を申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人である場合その種別	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	登録申請をする事業及び事業開始予定年月日	実施事業	　	
		開始年月日	　	
	障害者総合支援法において既に指定を受けている事業	実施事業	　	　	
		指定年月日	　	　	
		事業開始年月日