様式第14号(第21条関係)

変更届出書

年　　月　　日
長与町長　　　　様
届出者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　長与町地域生活支援事業実施規則第21条の規定により、次のとおり登録した内容を変更しましたので届け出ます。
登録内容を変更した事業所	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)

(変更後)	
2	事業所の所在地		
3	届出者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名及び住所		
6	事業所の管理者の氏名及び住所		
7	運営規程		
8	事業所の種別		
9	当該登録に係る事業の開始予定年月日		
変更年月日	　	
　備考
　　1　該当項目番号に○をしてください。
　　2　変更内容がわかる書類を添付してください。