様式第15号(第22条関係)

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日

長与町長　　　　様
届出者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　長与町地域生活支援事業実施規則第22条の規定により、次のとおり事業の廃止・休止・再開しましたので届け出ます。
廃止・休止・再開する事業所	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止・休止・再開した年月日	年　　　月　　　日　　　	
廃止・休止した理由	　	
現に長与町地域生活支援事業で実施するサービスを受けていた者に対する措置(廃止・休止した場合のみ)	　	
休止予定期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日