様式第1号(第4条関係)
基準該当事業者登録申請書
　　年　　月　　日
　　(申請先)　長与町長　　　　様
所在地(名称)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり基準該当事業者の登録を申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の
所在地	〒	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の役職名
氏名	役職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	〒	
基　準　該　当　事　業　所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	〒	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	同一所在地において行う事業等の種類	
	登録申請をする事業	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律又は他の法律において既に指定を受けている事業	
	実施事業名	事業開始予定年月日	実施事業名	事業開始年月日	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
(注意)　申請に際しては、町長が別に定める付表を添付してください。