様式第5号(第9条関係)

特例介護給付費等の代理受領に係る申出書

　　年　　月　　日
　　(申出先)
　　　長与町長
申請者　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり特例介護給付費、特例訓練等給付費又は特例障害児通所給付費の代理受領について申し出ます。

　　1　代表者の氏名

　　2　基準該当事業所の名称

　　3　基準該当事業所の所在地

　　4　基準該当事業所番号