様式第1号（第5条関係）
長与町新型コロナウイルス感染症の影響による
国民健康保険税減免申請書

年　　　　月　　　　日

申請者
（納税義務者）	住　　所	

			
	氏　　名		
	生年月日		
	電話番号		
主たる生計維持者
（納税義務者と異なる場合）	住　　所	

	氏　　名		
	生年月日		
長与町長　　様

被保険者番号	　崎　１５　－	
年度	納期等	税額	合計税額	
令和　年度	普通徴収　　第　　期分　～　第　　期分	円	円	
	特別徴収　　　　月分　～　　　月分	円		
令和　年度	普通徴収　　第　　期分　～　第　　期分	円	円	
	特別徴収　　　　月分　～　　　月分	円		
新型コロナウイルス感染症の影響による下記の理由により国民健康保険税の納付が困難であるため、長与町国民健康保険税条例第２１条の３及び同附則第１９項の規定に基づき減免を申請します。	
申請理由	　□　（１）主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負ったため。	
	　□　（２）主たる生計維持者の収入の減少が見込まれるため。	
	　□　（３）主たる生計維持者が事業等を廃業又は失業したため。	
	記述欄		

			
			
　　　　　　　　・申請理由を証明する書類を添付すること。
　　　注意事項：・申請理由が（２）または（３）の場合は、新型コロナウイルス感染症の影響による事業収入等の状況申告書（様式第2号）を併せて添付すること。