様式第5号(第10条関係)

　	長与町新型コロナウイルス感染症の影響による国民健康保険税減免申請取下書	　	

年　　月　　日

　長与町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　―　　　　　―　　　　　

　　先に、　　　年　　　月　　　日付　第　　号で　　　　年度国民健康保険税の減免を受けていましたが、その事由が消滅しましたので、下記により申告します。

記

　1、減免事由が消滅した年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　2、減免事由の消滅理由