様式第7号(第14条関係)
年　　月　　日

介護保険料減免・徴収猶予申請書

　　長与町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
被保険者との関係(　　　　　　)　　

　次のとおり、　　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請いたします。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	　	　	
		氏名	　	生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日		
				性別	　		
		住所	電話番号　　　　　　　　　　		
	生計維持者氏名	　	本人との関係	　		
	生計維持者住所	電話番号　　　　　　　　　　		
　	
　	減免	減免申請対象期間	減免申請対象保険料合計額	　	
		　	円		
		　			
		　			
		　			
		　			
	徴収猶予	徴収猶予申請対象期間	　		
		　	円		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
　	
　	減免・徴収猶予の理由