様式第1号(第4条関係)

基準該当居宅サービス事業者

基準該当居宅介護支援事業者	登録申請書	

年　　月　　日

(申請先)

　長与町長　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　基準該当居宅サービス事業者・基準該当居宅介護支援事業者に係る登録を受けたいので、次のとおり申請します。

フリガナ
事業所の名称	　	
事業所の住所	(郵便番号　　　　―　　　　　)

(ビルの名称等)	
フリガナ
代表者の氏名	　	
代表者の住所	(郵便番号　　　　―　　　　　)

(ビルの名称等)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
登録申請に係る事業開始予定年月日	年　　　　月　　　　日	
事業内容	　	

(注意)　申請に際しては、次の図書を添付してください。

　(1)　基準該当居宅介護支援事業所の登録に係る事項を記載した書類

　(2)　基準該当居宅介護支援事業所に勤務する介護支援専門員の一覧表

　(3)　事業所の平面図、概要書及び設備、備品等の一覧表(自己所有の場合は建物の登記簿謄本、借用の場合は賃貸借契約書の写し)

　(4)　管理者の経歴書

　(5)　運営規程

　(6)　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要書

　(7)　従業者の勤務体制及び勤務形態に係る事項を記載した書類

　(8)　保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容を記載した書類

　(9)　長与町基準該当居宅サービス事業者及び基準該当居宅介護支援事業者の登録等に関する規則第5条第1項各号に該当しない旨を記載した書類

　(10)　申請前1年以内に、6箇月以上の間事業所の所在地において、地域住民の保健医療の向上又は福祉の増進に資する事業を実施したことが分かる書類

　(11)　介護支援専門員資格証明書の写し

　(12)　事故発生時の対応及び損害賠償に係る事項を記載した書類