様式第2号(第7条第1項関係)

登録事項変更届出書

年　　月　　日

　(届出先)
　　長与町長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録の内容を変更した事業所	名称	　	
	所在地	　	
変更があった事項	1	事業所の名称	
	2	事業所の所在地	
	3	代表者の氏名及び住所	
	4	事業所の管理者の氏名及び住所	
	5	特例居宅介護サービス計画費の請求に関する事項	
	6	介護支援専門員の氏名	
	7	運営規程	
	　	　	
変更の内容	(変更前)	
	(変更後)	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
　(注意)　1　変更があった事項の欄は、該当するものに○を付けてください。
　　　　　2　変更の内容が分かる書類を添付してください。