様式第4号(第9条第2項関係)

代理受領に係る申出書

年　　月　　日

　(申出先)

　　長与町長　　　　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、特例居宅介護サービス費等・特例居宅介護サービス計画費等の代理受領について申し出ます。

代表者の氏名	　	
事業所の名称	　	
事業所の所在地	電話　　　(　　　)	
事業所番号