別記様式（第3条関係）

障害者控除対象者認定申請書 兼 認定証明書

　　　長与町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申請者（代理人）　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者との続柄
下記の者について、所得税法施行令第１０条第１項第７号及び第２項第６号並びに地方税法施行令第７条第７号及び第７条の１５の１１第６号に規定する障害者控除対象者としての認定を受けたいので、次のとおり申請します。
　また、この申請に伴い、要件確認のために必要に応じて、下記対象者の要介護認定情報等を調査することに同意します。
　なお、代理申請の場合、認定及び証明書の交付について、被保険者本人からの依頼により申請することを宣言します。
　　（被保険者）
フリガナ		被保険者番号	
氏　　名			
住　　所		
生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
使用目的	　　　　　年分の所得税・住民税申告等に使用するため	

※市町村記入欄
障害者控除対象者認定証明書
　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  上記の者を、所得税法施行令第１０条第１項第７号及び第２項第６号並びに地方税法　
施行令第７条第７号及び第７条の１５の１１第６号に規定する障害者控除対象者として、下記のとおり証明する。
           □　障害者控除対象者（要介護　１　２　３）　として認定する。
           □　特別障害者控除対象者（要介護　４　５）　として認定する。

                                          長与町長　　　　　　　　　印