様式第1号（第3条関係）

長与町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　
長与町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。なお、この申請に関して、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税に基づく課税台帳等を調査確認されることに同意します。

対象者	氏名	　	男・女	生年月日	　　　　年　月　日生(　歳)	
	住所	　	
	疾病名	　	
世帯の
状　況	氏　名	対象者との
続柄	生年月日	職業	備考(対象者の介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まい
の状況　　　	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の承諾)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状　況	入浴	1　他者の介助が必要

2　清拭のみ

3　入浴、清拭ともしていない

4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要

2　便器(携帯用)使用

3　自分でできる	移動	1　車いす使用

2　他人の介助を必要
( 一部 ・ 全部 )

3　自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
添付書類　1　見積書

 (注)　この申請書には、対象者の扶養義務者の前年分所得税又は当該年度分市町村民税の課税額を証明する書類（生活保護を受けている人及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている人の場合は、その旨についての福祉事務所長の証明書）を添付すること。