様式第4号（第4条関係）

長与町小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付券	
①給付番号	第　　　　　　号	②給付券発行年月日		
③受給者氏名	　	④生年月日	年　　月　　日 (　　歳)	
⑤居住地	　長与町	
⑥保護者氏名		⑦対象者との続柄		
⑧給付する用具名
(型式規模等)	⑨価　格	⑩扶養義務者
 負担額	⑪給付金額(公費)	
	円	円	円	
⑫納入業者名
及び住所　	業者名

住　所
	
⑬この券の
有効期限	受給者が業者に
提示する期限	　	
	業者の給付金(公費)
支払請求期限	　	
上記のとおり決定する。

　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　長与町長　　　　　　　　　　 印
	
⑭業者の納付した日　　	⑮受給者からの
受領額	⑯受領業者名及び年月日	
　年　　月　　　日	円	

　年　　　　月　　　　日　　　	
⑰用具受領
　保護者名		⑱検収者		
⑲その他特記事項	
(注)　①から⑬まで及び⑱は市町村、⑭から⑯までは納入した業者、⑰は保護者が記入すること。