様式第7号(第5条関係)
子ども手当　受給事由消滅届

長与町長　あて	受付印	
子ども手当の受給事由が消滅しましたので、次のとおり届け出ます。		
　	提出年月日	年　　　　月　　　　日	
受給者	ふりがな
氏名	　	生年月日	昭和
平成	年　　　月　　　日	
		　				
	住所	長与町	電話番号
　　　　(　　　　)	
　受給が消滅した事由

　該当する番号を○で囲んでください	　ア・受給者が日本国内に住所を有しなくなった
　イ・受給者が他の市町村(特別区を含む。)に転出した
　ウ・支給要件児童について、次の事実が生じた
　　　(ア)15歳に達した日の属する年度が終了した
　　　(イ)死亡した
　　　(ウ)監護しなくなった
　　　(エ)生計を同じくしなくなった
　　　(オ)生計を維持しなくなった
　　　(カ)その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　エ・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		ウの場合における児童の氏名	　	
		　		
		　		
		　		
		　		
		　	
消滅事由の発生した年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
残りの手当の支払い方法	　ア　従来の口座へ振り込む
　イ　下記口座へ振り込む(口座名義人の変更はできません。)	
	　	銀行・金庫
組合・農協	本店・支店
本所・支所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
				口座名義	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	
　ウの(カ)又はエを○で囲んだ場合は、(　　)内にその理由を具体的に記入してください。

備考	
処理日	年　　　月　　　日	区分	被用者・非被用者	
年　　　　月分まで支給　　	支給月　　　月	支給額　　　　　　　　　円