様式第9号(第7条関係)

未支払子ども手当請求書	受付印	
　	提出年月日	年　　月　　日　	
た者(死亡者)
受給資格があっ	(ふりがな)

氏名	　	死亡した年月日	年　　月　　日　	
		　			
	住所	　長与町	
支給対象であった子ども	氏名	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
内容
請求の	支給金額	年　　月分から
年　　月分まで	請求金額	円　	
　　支払希望金融機関	銀行名	　	口座番号	　	
	支店名	　	口座名義	　	
備考	　	
請求者	(ふりがな)

氏名	　	
			
	住所	　長与町	
※支給決定年月日	年　　月　　日	※請求却下年月日	年　　月　　日	

◎ ※印の欄は記入しないでください。
◎ 字は、楷書(かいしょ)で記入してください。