様式第1号(第5条関係)
国民健康保険税減免申請書

年　　　月　　　日

　長与町長　様
　	納税義務者	住所	　	
		氏名	　　　　　　　　	
		生年月日	　	
	申請者	住所	　	
		氏名	　　続柄(　　　)	
		電話番号	　	

　国民健康保険税の全額を負担することが下記の理由により困難なため、長与町国民健康保険税条例
第21条の3の規定に基づき、国民健康保険税の減免について、必要書類を添えて申請します。

被保険者番号	崎15―	
年度	納期等	税額	合計税額	
年度	普通徴収
第　期分　～　第　　期分	円	円	
	特別徴収
月分　　～　　　　月分	円		
該当理由	1　疾病、失業、廃業等　　2　国民健康保険法第59条該当　　4　その他	
事由発生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請理由(具体的に記載すること。)	

　下記の資料は、減免を判定する資料となりますので、ありのまま記入してください。
　　(記入がない場合は受理できません。)
世帯構成	氏名	続柄	年齢	職業(勤務・通学先)	収入の種類	月収入(円)	
	　	世帯主	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
収入財産等	1　土地(有・無)　　　　　　　　　　m2　2　家屋(有・無)　　　　　　　　　　　　　　　m2
3　退職金(有・無)　　　　　　　　　円　4　保険金(有・無)　　　　　　　　　　　　　 円
5　預貯金(有・無)　　　　　　　　　円　6　雇用保険(有・無)　　　　　　　　　　　　 円
7　その他の収入(有・無)(　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　円	
支出項目	1　生活費(家賃、光熱水費、食費、学費等の支出)
　毎月の支払額　　　　　　　　　　　　　円

2　治療費(保険診療分を除く。)　　　　　　　病名
　毎月の支払額　　 　　　　　　　　　　円　入院・通院先

3　借入金　　　　　　　　　　　　　　　円　借入期間　　　　年　　月　～　　年　　月
　現在の残額　　　　　　　　　　　　　 円　毎月の支払額　　　　　　　　　　　　　　円

4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
その他申立事項	　	
備考	添付書類(該当書類を○で囲むこと)
・医師等の診断書
・離職票
・雇用保険受給資格者証
・廃業届
・税務関係申告書
・入所、収監証明書
・裁判所関係書類
・その他(書類名を記載すること)