様式第4号(第9条関係)
国民健康保険税減免事由消滅申告書

年　　月　　日

　長与町長　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　―　　　―　　　　

　先に、　　年　　月　　日付　第　　号で　　年度国民健康保険税の減免を受けていましたが、その事由が消滅しましたので、下記により申告します。

記

　1　減免事由が消滅した年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　2　減免事由の消滅理由