様式第３号（第９条関係）

住宅改造完了届

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　　　　　　様

申請者　住所　長与町　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
助成対象者との続柄　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで決定された工事について、工事を完了しましたので、次のとおり関係書類を添えて報告します。

完了年月日	
　　　　　　年　　　　月　　　　日	

助成決定金額	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

改造に要した経費	

改造の内容	

工事施工業者	
所在地	

	
名称	

	
代表者氏名	

　添付書類　１　改造後の写真
　　　　　　２　領収証の写し