様式第３号（第５条、第７条関係）

身体障害者用自動車改造完了届

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　先に決定通知を受けた身体障碍者用自動車改造については、下記のとおり改造を完了したので、報告します。

完了年月日	

助成決定金額	

改造に要した経費	

改造の内容	

改造業者	
所在地	

	
名称	

	
代表者氏名	

確認職員	
所属　　　　　　　　　　　　　氏名	

　添付書類
　　・改造車両の写真（自動車登録番号又は車両番号の確認ができるもの及び改造箇所が確認できる改造前後のもの）
　　・車検証の写し（自動車購入と同時に改造を行う場合）
　　・領収証の写し