様式第2号(第7条関係)
工事成績評定調書
　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部(局)課名
整理番号	　	請負業者	　	業者番号	　	工事種別	土木　建築　ほ装　管　電気、その他(　　　　　　)	
工事番号	　	工事名	　	　	着工年月日	　　　　年　　月　　　日	
					完成年月日	　　　　年　　月　　　日	
		工事場所	　長与町　　　　　　　地内	　			
					検査年月日	　　　　年　　月　　　日	
考査項目	監督員	主任監督員	検査職員	
	氏名
　　	氏名
　　	氏名
　　	
項目　　　細別	a	b	c	d	e	a	b	c	d	e	a	b	c	d	e	
1　施工体制	①施工体制一般	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
	②現場代理人	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
	③主任(管理)技術者	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
2　施工状況	①施工状況一般	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	
	②工程管理	＋5	＋2.5	0	－5	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
	③安全対策	＋4	＋2.0	0	－4	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
	④期限等の厳守	＋3	＋1.5	0	－3	－10	―	―	―	―	―	―	―	―	―	―	
	⑤対外関係	＋3	＋1.5	0	－3	－10	＋5	＋2.5	0	－5	－10	―	―	―	―	―	
3　出来形及び品質	①出来形	―	―	―	―	―	―	―	―	―	―	＋10	＋5	0	－10	－20	
	②品質	―	―	―	―	―	―	―	―	―	―	＋10	＋5	0	－10	－20	
4　出来ばえ	①出来ばえ	―	―	―	―	―	―	―	―	―	―	＋10	＋5	0	－10	　	
加減点合計1＋2＋3＋4	点　	点　	点　	
評定点　　　(注1)	①　　　　　　　　　　　　　　　点	②　　　　　　　　　　　　　　　点	③　　　　　　　　　　　　　　　点	
評定点合計　　　(注2)	　　　　　　　　　　　　　　　点	
特記事項	(監督員)	(主任監督員)	(検査職員)	
(注1)　評定点＝65点±加減点合計
(注2)　評定点合計＝①×0.2＋②×0.3＋③×0.5
(注3)　検査員は、工事担当課長、主任監督員は、工事担当係長、監督員は、工事担当主任及び係員とする。