様式第１号（第１７条関係）

　　年　　月　　日

長与町長様

誓約書

　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　今般、下記住所に設置する給水装置について、受水槽方式により給水するよう指導を受けましたが、都合により直結給水方式により給水いたします。このことにより、水量の不足、水圧の低下及び緊急断水時の不出水等が生じることがあっても、一切の異議申し立てをしないことを誓約いたします。

記

給水装置の設置場所