様式第19号
　①　　　　　過誤納金還付(充当)
年度	　　請求兼領収書
　　　　　年　　月　　日	決裁	町長	副町長	部局長	課長	係長	起票	
			　	　	　	　	　	　	

納入者名	住所	　	連絡先	　	科目	款	項	目	節	
						　	　	　	　	
	氏名	　								
　　　　　　　　　　　　　　　（※連絡先を記載することにより押印を省略することができます。）
税目	　	期、月別	期月別　	過誤納付年月日	年　　月　　日　	
事由	　	徴収金の納付総額	更正額	過誤納額	
		税額	円	円	円	
		督促手数料	　	　	　	
		延滞金	　	　	　	
		計	　	　	(A)	

充当内訳	年度	税目	期別	税額	督促手数料	延滞金	(B)計	還付金額
(A)－(B)	
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	

振込先	会計管理者	課長	係	　	　	
銀行	支店	　	　	　	　		還付支出年月日	
当・普　No.						年　　　月　　　日　	
	　		
名義		　	
　(会計課用)
①　会計課用　　②　主管課用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(長与町)