様式第19号の2
　①　　　　　過誤納金還付(充当)
年度	　　請求兼領収書
　　　　　年　　月　　日	決裁	町長	副町長	部局長	課長	係長	起票	
			　	　	　	　	　	　	

納入者名	住所	　	連絡先	　	科目	款	項	目	節	
						　	　	　	　	
	氏名	　								
　　　　　　　　　　　　　　　（※連絡先を記載することにより押印を省略することができます。）
事由	　	期、月別	期月別	過誤納付年月日	年　月　日　	
		科目名	収入済額	納付すべき金額	過誤納額	
		　	円	円	円	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		計	　	　	(A)	

充当内訳	年度	科目名	金額　(B)	還付金額
(A)－(B)	
	　	　	　		
	　	　	　	　	

振込先	会計管理者	課長	係	　	　	
銀行	支店	　	　	　	　		還付支出年月日	
当・普　No.						年　　　月　　　日　	
	　		
名義		　	
①　会計課用　　②　主管課用