様式第１号（第１０条の２関係）

事故報告書

年　月　日

長与町長　様
（人事担当課長経由）

所属名
所属長氏名　　　　　　　

　次のとおり（□職務に関し　□所属職員に）事故等が発生したので、報告します。

１　関係職員の職氏名

２　事故等名

３　事故等発生の日時、場所

４　事故等の内容（詳細）