様式第1号(第4条関係)

医師意見書

氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日(　　歳)	
住所	　	
1　現在の症状(発症年月日、主症状、血圧状況、投薬状況等)	
2　既往歴	
3　訪問入浴サービス利用においての注意事項

(禁忌事項)	
　　　　　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　
担当医師　氏名