様式第5号(第9条関係)
訪問入浴サービス提供実績記録票
　　　　　年　　月分
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	利用決定障害者等氏名(児童氏名)	　	
契約支給量	　	事業所及びその事業者	　	
利用者負担額	　	
　　　　　　　円		

日付	曜日	訪問入浴サービス計画	訪問入浴サービス提供実績	算定日数	利用者負担額	利用者	
		開始時間	終了時間	備考	開始時間	終了時間	備考				
　	　	：	：	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	：	：