様式第3号(第9条関係)

被服貸与品毀損・滅失届

年　　月　　日　　

　(所属長)　　　　様

職名　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり毀損、滅失したので、届け出ます。

記

品目	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

日時	　	
場所	　	
理由