様式第4号(第10条関係)

被服貸与台帳
被貸与者
所属	職名	氏名	
　　　　　部・局　　　　　課・室	　	　	
　　　　　部・局　　　　　課・室	　		
　　　　　部・局　　　　　課・室	　		
　　　　　部・局　　　　　課・室	　		

貸与品目
貸与品目	数量	貸与年月日	受領者	摘要(※)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※　「摘要」欄には、「貸与満了・滅失・毀損・返還」の事実とその年月日を記入してください。