様式第１号（第６条関係）
長与町意思疎通支援者登録申請書
年　　　月　　　日
長与町長　様

長与町意思疎通支援実施規程第6条の規定により、意思疎通支援者の登録を受けたいので申請します。

ふ り が な		性別	男　・　女	
氏　　　　名
		生年
月日	昭和・平成
年　　月　　日	
住　　　　所	〒　　　　　－	
電 話 番 号	（自宅）　　　　　　　　　　（携帯）	
ＦＡＸ番号及びE-mail	ＦＡＸ：
E-mail：	
振込先	金融機関名及び支店名	口座番号	名義人氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
	銀行	支店			
業 務 内 容	手話通訳者　　　・　　　要約筆記者（手書き・パソコン）	
他団体での登録	（登録団体名及び登録番号を記載）

	無	
手話通訳者・要約筆記者の資格		
手話通訳者・要約筆記者経験歴		
その他特記事項
(注)	《専門分野》
《活動できる時間帯》	
（注）その他特記事項には、専門分野に関することや活動できる時間帯について記載すること。