様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　

　長与町長　様

団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

長与町放課後児童クラブ運営費補助金概算払請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年度長与町放課後児童クラブ運営費補助金として。

　（理由）

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（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先