様式第３号（第１０条関係）

年　　月　　日　

　長与町長　様

団 体 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

長与町放課後児童クラブ運営費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付で確定のあった長与町放課後児童クラブ運営費補助金については、長与町放課後児童クラブ運営費補助金交付要綱第10条の規定により請求します。

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（※以下は、押印を省略する場合に記載してください。）
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　連　絡　先