様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日
長与町長　　　　　様

店舗リフォーム工事承諾書

下記のとおり、長与町店舗リフォーム助成事業に係る店舗のリフォーム工事を行うことについて承諾します。

申請者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所		
リフォームを行う店舗の所在地	長与町	
店舗の所有者	承諾者と申請者の共有　・　　承諾者	
承諾者	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所		
	電話番号		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住所		
	電話番号